...................................................................................................................................................................
Meno, priezvisko, adresa žiadateľa

                                                                                                                              Obec Zlatníky
                                                                                                                              Spoločný obecný úrad 
                                                                                                                              Rybany

Vec : 
         Žiadosť o stavebné povolenie

Žiadateľ : (meno, priezvisko, adresa žiadateľa/ov)

1.	.........................................................................................................................................
2.	.........................................................................................................................................
3.	.........................................................................................................................................
a)	Názov stavby
.......................................................................................................................................................................
základné údaje o stavbe , jej členení, technickom vybavení, budúcej prevádzke, výrobnom  zariadení :
.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
            parcelné čísla stavebného pozemku podľa katastra nehnuteľností ..................................
            katastrálne územie :  Zlatníky
            vedený v KN ako ( orná pôda, záhrada, pasienok, zastavaná plocha a pod.):    
           ..........................................................................................................................................
b)	Mená a adresy ďalších spoluvlastníkov pozemku, alebo stavby podľa listu vlastníctva, ktorí nie sú žiadateľmi :
1.	...........................................................................................................................................
2.	...........................................................................................................................................
3.	...........................................................................................................................................
c)	Mená a adresy vlastníkov (užívateľov) susedných nehnuteľností s vyznačením parcelných čísiel :
1.	...........................................................................................................................................
2.	...........................................................................................................................................
3.	...........................................................................................................................................
d)	Meno a adresa osoby, ktorá bude vykonávať stavebný dozor na stavbe :
.................................................................................................................................................
e)	Meno a adresa projektanta ,ktorý vypracoval projektovú dokumentáciu :
.................................................................................................................................................
f)	Stavba bude uskutočnená :
svojpomocne :     áno / nie
dodávateľsky :    áno / nie
ak áno ,uviesť adresu zhotoviteľa : ...........................................................................................................................................
g)	Predpokladaný termín dokončenia stavby : ................................................................
h)	Rozhodnutie Obvodného pozemkového úradu v Trenčíne o vyňatí pôdy z PPF, ak bolo vydané, uvedie sa číslo a dátum : .........................................................................
i)	Rozhodnutie o umiestnení stavby ( ak bolo vydané uvedie sa číslo, dátum vydania a kto ho vydal ) : číslo : .............................................. dátum : ..................................
vydal : ..........................................................................................................................

podpisy žiadateľov :  ....................................................................................................

K žiadosti prikladám : 
1.	Doklad o vlastníctve pozemku, alebo stavbe
2.	Správny poplatok
3.	Záväzné stanovisko obce
4.	Stanovisko vlastníkov susedných nehnuteľností
5.	Vyhlásenie kvalifikovanej osoby o stavebnom dozore na stavbe
6.	Doklady prípadne rozhodnutia predpísané osobitnými predpismi, napr. vyňatie z PPF, výnimka z ochranného pásma a pod.
7.	Rozhodnutia, stanoviská, vyjadrenia, súhlasy alebo iné opatrenia dotknutých orgánov štátnej správy
8.	Projektovú dokumentáciu v troch vyhotoveniach podľa vyhl. č. 453/2000 Z.z.
9.	Rozpočet stavby (iba na podnikanie)
10.	Snímka z katastrálnej mapy

V y h l á s e n i e
kvalifikovanej osoby o stavebnom dozore na stavbe

Podpísaný .....................................................................................................................................
                 (meno, priezvisko, presná adresa)
vyhlasujem,
že budem vykonávať stavebný dozor na stavbe : ........................................................................
.......................................................................................................................................................
stavebníka/ov ...............................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Mám vzdelanie (druh školy) ........................................................................................................
a odborno-technické vedomosti, ktoré ma oprávňujú tento stavebný dozor vykonávať.

V .............................................. dňa ..............................................

                                                                                                .........................................
                                                                                                    podpis, pečiatka