...................................................................................................................................................................
Meno, priezvisko a adresa žiadateľa

                                                                                              Obec Zlatníky
                                                                                              Spoločný obecný úrad 
                                                                                              Rybany

Vec :
Návrh na vydanie kolaudačného rozhodnutia

Meno, priezvisko navrhovateľa : .......................................................................................................................................................
Adresa navrhovateľa : .......................................................................................................................................................
Názov stavby : ..............................................................................................................................
Parcelné číslo : .......................................................................... katastrálne územie Zlatníky
Stavebné povolenie vydal : ..........................................................................................................
Dňa : ........................... pod číslom : ............................ termín dokončenia : ..............................
Údaj o skúšobnej prevádzke a čas jej trvania : áno/nie .......................................................................................................................................................
Zmeny uskutočnené oproti overenej projektovej dokumentácii a stavebnému povoleniu :
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

                                                                                                         ...........................................
                                                                                                       podpis, pečiatka navrhovateľa 

Prílohy : 
1.	Osvedčenia o preskúšaní nezávadnosti komínov, elekroinštalácie a hromozvodov, vodoinštalácie a kanalizácie, plynoinštalácie
2.	Geometrický plán po zameraní stavby
3.	Opis a odôvodnenie prípadných zmien 
4.	Správny poplatok
5.	Rozhodnutia a stanoviská dotknutých orgánov štátnej správy
6.	Platné stavebné povolenie

O S V E D Č E N I E revízneho technika komínov :
o stave nových komínov a ich bezprostredného okolia : ............................................................
v novostavbe ..................................................................................................... v obci Zlatníky
stavebníka ...................................................................................................................................
dňa ............................... som preskúšal a skolaudoval nové komína v počte ks...... ako aj bezprostredné okolie z hľadiska požiarnej bezpečnosti a vykurovania a podávam toto osvedčenie :
komíny vyhovujú podmienkam stavebnej a požiarnej bezpečnosti z hľadiska vykurovania podľa príslušných technických noriem.

Dňa : ...........................................      Pečiatka, podpis ................................................................
___________________________________________________________________________
                               O S V E D Č E N I E revízneho technika elektroinštalácie :
Dňa : .......................................... bola preskúšaná elektroinštalácia v novostavbe :.................... ............................................................................................................................. v obci Zlatníky
stavebníka ....................................................................................................................................
a túto uznávame-neuznávame dnešným dňom za schopnú užívania v zmysle platných STN.

Dňa ..............................................................  Pečiatka, podpis ....................................................
___________________________________________________________________________
                              O S V E D ČE N I E  vodární a kanalizácií
Dňa ................................. bola preskúšaná kanalizácia a vodoinštalácia v novostavbe ..............
.......................................................................................................................v obci Zlatníky 
stavebníka ....................................................................................................................................
a túto uznávame-neuznávame dnešným dňom za schopnú užívania podľa platných STN.

Dňa ............................................................ Pečiatka, podpis .......................................................
___________________________________________________________________________
                               O S V E D Č E N I E SPP –plynoslužobňa
Dňa ...................................... bola preskúšaná plynoinštalácia v novostavbe ..............................
......................................................................................................................v obci Zlatníky .......
stavebníka ....................................................................................................................................
a túto uznávame-neuznávame dnešným dňom za schopnú užívania podľa platných STN.

Dňa ......................................................   Pečiatka, podpis ...........................................................
___________________________________________________________________________
Čestné prehlásenie stavebného dozora
Podpísaný............................................................ bytom..............................................................
ako osoba vykonávajúca stavebný dozor na stavbe ...................................................................
stavebníka ...................................................................................................................................
v obci Zlatníky, týmto prehlasujem, že tu uvedená stavba bola zrealizovaná podľa projektovej dokumentácie overenej v stavebnom konaní.
Príp.uviesť drobné odchýlky :.......................................................................................................
.......................................................................................................................................................

Dňa ........................................................  Pečiatka, podpis ..........................................................
___________________________________________________________________________